nov. 01, 2012
Par Daryl Dyck, Inf. Aut., M.SC.Inf. , Mary Bertone, Hda, B.sc.(dh) , Kim Knutson, Inf. Aut., B.sc.inf., Gnc(c) , Amy Campbell, Dt.p.

Améliorer la pratique des soins buccodentaires dans les services de soins de longue durée

RÉSUMÉ

Au Deer Lodge Centre, on utilisait souvent des éponges dentaires et des bains de bouche pour les soins buccodentaires aux patients adultes dépendants, mais l’établissement n’avait pas de politique formelle en matière de pratiques exemplaires. Les auteurs ont cherché à élaborer une politique de ce type en répondant à deux grandes questions : les éponges dentaires sont-elles efficaces pour nettoyer la cavité buccale? Quels soins buccaux sont nécessaires pour les patients souffrant de dysphagie et ceux qui ne peuvent s’occuper eux-mêmes de leur hygiène buccodentaire? Après une analyse documentaire informative, un nouveau protocole de soins buccaux basé sur le brossage des dents et l’utilisation de gel antibactérien a été mis en place pour une unité de soins. On a constaté des améliorations de la santé buccodentaire des patients, en particulier une diminution du tartre, du gonflement et des saignements des gencives, des ulcérations, des débris et des problèmes de très mauvaise haleine (halitose). Le personnel a dans un premier temps résisté aux changements, mais sa réticence a diminué quand il a vu les avantages du brossage. L’utilisation des éponges a aussi diminué. L’intervention a confirmé que le brossage des dents est bien l’étalon de référence pour de bons soins buccodentaires et que les éponges dentaires sont inefficaces pour enlever la plaque. Ces principes sont devenus les piliers des politiques de soins buccodentaires et des plans de soins de l’établissement.

La gestion de l’hygiène buccodentaire décline dans les établissements de soins de longue durée faute d’accès à des soins dentaires professionnels et en raison du coût élevé de ces soins (Petersen et Yamamoto, 2005). Or une mauvaise santé buccodentaire a été associée à des maladies systémiques graves comme le diabète sucré, les AVC, l’hypertension, les infarctus du myocarde et les pneumonies de déglutition (Sarin, Balasubramaniam, Corcoran, Laudenbach, et Stoopler, 2008; Stein et Henry, 2009). À l’inverse, les améliorations de l’hygiène buccodentaire vont de pair avec un meilleur contrôle du diabète et une réduction du taux de maladies respiratoires et de leur progression (Azarpazhooh et Leake, 2006; Taylor et Borgnakke, 2008). La gravité des conséquences et les avantages potentiels rendent encore plus importants les directives, la formation, l’éducation, les évaluations et l’équipement en matière de soins buccodentaires.

Sachant que le brossage des dents est l’étalon de référence pour de bons soins buccodentaires (Stein et Henry, 2009), il est surprenant que le temps moyen consacré à donner ce type de soins aux personnes âgées en établissement de soins de longue durée n’est que de 16,2 secondes par séance (Coleman et Watson, 2006). Beaucoup de fournisseurs de soins utilisent des éponges dentaires, mais celles-ci ne sont pas aussi efficaces que les brosses à dents pour enlever la plaque dentaire (Pace et McCullough, 2010). Le manque de formation des fournisseurs de soins contribue aussi à la piètre qualité de ces soins (Stein et Henry, 2009). Tous ces facteurs contribuent à accroître le nombre de bactéries dans la bouche, ce qui cause des problèmes de santé buccodentaire comme des maladies des gencives, des caries et une moins bonne santé générale (Pace et McCullough, 2010).

Le personnel et les administrateurs du Deer Lodge Centre à Winnipeg ont estimé ces enjeux pertinents pour leur établissement. Ce centre de 431 lits offre des soins de longue durée, des soins aux malades chroniques et des soins de réadaptation gériatrique à des patients plus ou moins dépendants. La pratique des soins buccodentaires pour les patients dépendants comprenait l’utilisation régulière d’éponges dentaires et d’un bain de bouche, mais l’établissement n’avait pas de politique formelle ou de directive opérationnelle indiquant les meilleures pratiques en la matière. En mai 2010, une petite équipe interprofessionnelle s’est réunie pour se pencher sur les questions de pratique des soins buccodentaires pour les patients de l’établissement. Le groupe était constitué d’un infirmier clinicien spécialisé, une spécialiste de la promotion de la santé buccodentaire, une éducatrice clinique, des infirmières et infirmiers-ressources en soins cliniques, des professionnels en prévention des infections, une diététiste clinique et une orthophoniste. Le groupe trouvait aussi préoccupants deux incidents critiques dans lesquels l’éponge s’était détachée du bâton et était tombée au fond de la gorge du patient, lui faisant risquer l’étouffement. Au moyen de recherches documentaires combinées à un projet d’amélioration de la qualité, nous avons cherché à élaborer une politique de soins buccodentaires à partir des réponses aux questions suivantes : les éponges dentaires sont-elles efficaces pour nettoyer la cavité buccale? Quels soins buccaux sont nécessaires pour les patients souffrant de dysphagie et ceux qui ne peuvent s’occuper eux-mêmes de leur hygiène buccodentaire? Un autre objectif était de trouver une solution plus sûre que les éponges.

Changements dans la pratique des soins buccodentaires

Population étudiée. Pour ce projet, nous avons ciblé un service de soins de longue durée comptant 42 patients de 21 à 82 ans, dont la plupart ne pouvaient s’occuper eux-mêmes de leur hygiène buccodentaire. Ces patients (dont 35 avaient au moins quelques-unes de leurs dents) étaient alimentés par sonde ou par la bouche, parfois les deux, et beaucoup d’entre eux souffraient de dysphagie, avec des risques d’inhalation. Tous les patients ont participé à l’intervention décrite ici, que l’on ait utilisé initialement des éponges dentaires imbibées d’un bain de bouche sans alcool (n = 35) ou des brosses à dents (n = 7) pour leurs soins buccodentaires.

Évaluation initiale. Une spécialiste de la promotion de la santé buccodentaire a mené une évaluation initiale sur place de l’état de santé buccodentaire des patients (au moyen de l’outil Oral Health Assessment Tool modifié par le département de la Santé de la région d’Halton, en Ontario) et déterminé la capacité de chacun des patients à s’occuper indépendamment de ses soins buccodentaires. L’évaluation portait sur cinq aspects de la santé buccodentaire : les lèvres, la langue, les gencives et les tissus, la salive et la propreté. L’évaluation était également conçue pour cerner d’éventuels problèmes de coopération et de santé buccodentaire, comme une bouche sèche, et les produits dont la personne aurait besoin, ainsi que le risque de maladies systémiques, de pneumonie de déglutition par exemple (Sarin et coll., 2008). Pendant ces évaluations, la spécialiste identifiait aussi, éventuellement, les problèmes suivants : tartre, gonflement et saignements des gencives, ulcérations dues à la formation de tartre, débris et halitose grave.

Intervention. Notre intervention d’amélioration de la qualité incluait l’abandon de l’utilisation régulière d’éponges dentaires et la mise en place d’un protocole d’hygiène buccodentaire que le personnel appliquerait deux fois par jour. Des trousses ont été fournies avec les outils et produits qui convenaient, d’après les recherches et l’expérience clinique. Chaque trousse contenait trois flacons de gel antibactérien épaissi (chlorure de cétylpyridinium à 0,05 % dans de la glycérine), deux brosses à dents souples avec une petite brosse et une grosse poignée caoutchoutée (une pour écarter) et une brosse à dents avec une touffe de poils à l’extrémité pour nettoyer entre les dents. Le chlorure de cétylpyridinium est efficace pour combattre la plaque dentaire et la gingivite (Silva, dos Santos, Stewart, DeVizio, & Proskin, 2009) et l’on présumait qu’une consistance épaissie réduirait le risque d’ingestion par rapport aux dentifrices moussants. Le gel à la glycérine aide à ramollir et à lubrifier la cavité buccale, ce qui est particulièrement important pour les patients qui ne sont pas alimentés par la bouche et ceux qui souffrent de xérostomie (sécheresse de la bouche). Le personnel a fourni des soins buccodentaires aux 42 patients du service de soins de longue durée.

Résultats du projet. Nous avons commencé à utiliser le nouveau protocole début juin 2010. Trois semaines plus tard, la spécialiste de la promotion de la santé buccodentaire a refait une évaluation et constaté d’importantes améliorations de l’état de la cavité buccale de tous les patients. Ces améliorations concernaient quatre des cinq catégories évaluées, beaucoup plus de patients ayant obtenu de meilleures notes pour les lèvres, les gencives et les tissus, la salive et la propreté. De plus, les cas de tartre, de gonflements ou de saignements des gencives, d’ulcérations, de débris et d’halitose étaient moins nombreux.

La spécialiste de la promotion de la santé buccodentaire a ensuite vérifié les fiches de traitement dentaire de 13 des patients concernés pour suivre leurs soins buccodentaires de juin 2007 à octobre 2011. Elle s’est tout particulièrement intéressée aux dossiers de dépistage parodontal, à l’état de santé buccodentaire en général, aux niveaux de plaque dentaire et de tartre et à la profondeur des poches gingivales, ainsi qu’à tous les commentaires relatifs aux améliorations visibles dans les dossiers. Les mesures évaluées pour ces 13 patients indiquaient pour la plupart quelques améliorations de la santé buccodentaire. Ces améliorations étaient plus nettes, en particulier en ce qui concerne la diminution de la plaque, pour les cas les plus difficiles, par exemple les patients dont la santé buccodentaire ne reçoit pas autant d’attention qu’il le faudrait à cause de problèmes de comportement. Depuis la mise en place du nouveau protocole, les commentaires des hygiénistes dentaires qui soignent ces patients ont été dans l’ensemble positifs, ce qui confirme les améliorations de l’hygiène buccodentaire.

Six mois après la mise en place du protocole, début décembre 2010, nous avons mené un sondage auprès de 46 membres du personnel infirmier (infirmières et infirmiers autorisés et auxiliaires autorisés et aides en soins de santé) du service concerné (taux de réponse de 46 %), puis à nouveau fin octobre 2011 (taux de réponse de 37 %). Le sondage comportait six questions avec des réponses notées sur une échelle de type Likert. En octobre 2011, les répondants au sondage ont rapporté une acceptation accrue du nouveau protocole, entre autres l’acceptabilité sur le plan clinique de l’abandon des éponges dentaires. Les six répondants au premier sondage qui ont ajouté des commentaires spontanés (ne portant pas sur une question spécifique) ont souligné la nécessité de continuer à utiliser des éponges dentaires pour des raisons de sécurité; ils voulaient éviter de mettre leurs doigts dans la bouche des patients. Aucun des trois répondants au second sondage ayant ajouté spontanément des commentaires n’a recommandé de continuer à utiliser des éponges dentaires.

Le nouveau protocole a eu un impact sur l’utilisation des éponges dentaires. Avant le projet d’amélioration de la qualité, le service où on a mené l’essai utilisait de 500 à 600 éponges dentaires par semaine, soit environ 29 000 par an. L’année qui a suivi la mise en place du protocole (de juin 2010 à juin 2011), la consommation d’éponges dentaires dans le service est descendue à 16 000 éponges. Ce chiffre était passé à 7 000 en juin 2012.

Élaboration des politiques

Avant le nouveau protocole, le personnel infirmier pouvait au besoin consulter un professionnel des soins dentaires, mais il n’y avait aucune politique fixant des normes pour les soins buccodentaires. Étant donné les améliorations de la santé buccodentaire résultant du nouveau protocole, nous avons élaboré une politique pour que ces normes s’appliquent à tout l’établissement. La politique était axée sur quatre objectifs : 1) veiller à ce que les besoins des patients en la matière soient satisfaits en tenant compte de leurs besoins personnels et cliniques; 2) enlever efficacement la plaque dentaire et les débris et veiller à ce que les tissus et la structure buccaux soient maintenus dans le meilleur état possible; 3) s’assurer que la bouche de tous les patients soit propre, fonctionnelle, sans inconfort et sans infection; 4) fournir des soins d’hygiène dentaire en utilisant des produits adaptés et sans danger, en tenant compte des risques d’ingestion. Une directive opérationnelle et un plan de soins ont été élaborés pour les personnes ayant des problèmes de déglutition ou de gestion des sécrétions et celles ne pouvant s’occuper elles-mêmes de leurs soins buccodentaires. Ce plan de soins, consultable au chevet des patients, comporte des instructions détaillées sur la façon d’utiliser la technique des deux brosses à dents, l’une pour écarter et l’autre pour brosser, et pour appliquer le gel. La politique d’hygiène buccodentaire a été adoptée en décembre 2011.

Stratégie d’éducation

Tout le personnel a été formé de façon à pouvoir utiliser le nouveau protocole. Les outils éducatifs comprennent un DVD montrant les bonnes techniques de soin buccodentaire et d’utilisation des nouvelles ressources. Tous les services de soins aux patients ont reçu le DVD, et son visionnement est obligatoire pour tout le personnel infirmier, y compris les aides-soignants. Les programmes d’orientation générale pour tous les nouveaux employés et de la journée annuelle de formation obligatoire pour tout le personnel de soins infirmiers comprennent maintenant de l’information sur la politique et le protocole. Des séances de formation de formateurs ont été offertes à l’intention d’infirmières, infirmiers et aides désignés qui ont rempli le rôle de personnes-ressources lors du lancement du protocole et qui participent maintenant à la formation permanente dans leur service.

Prochaines étapes

Pour tirer parti des progrès réalisés à ce jour, nous continuerons à présenter l’hygiène buccodentaire comme un élément essentiel des soins quotidiens pour les patients de notre établissement et nous trouverons des façons de promouvoir le nouveau protocole auprès du personnel, des patients et des membres de leur famille.

Selon les pratiques exemplaires actuelles, un dépistage aux trois mois au moins serait à conseiller (Sarin et coll., 2008). Nous comptons donc apprendre au personnel infirmier à utiliser un outil pour les évaluations répétées de la santé buccodentaire. L’information obtenue dans le cadre des évaluations servira à mettre à jour les plans de soins quotidiens des patients. Nous comptons aussi étudier les possibilités offertes par de nouveaux produits sous forme de gel qui contiennent du fluor.

Par la suite, nous offrirons une formation complémentaire aux aides-soignants pour renforcer leur capacité de fournir certains soins, comme la succion des amygdales, une tâche effectuée actuellement par les infirmières et infirmiers. Une fois le protocole de soins buccodentaires bien établi, le personnel offrira une assistance complémentaire aux patients qui sont partiellement capables de s’occuper de leurs soins buccodentaires.

L’utilisation des éponges dentaires a considérablement diminué dans l’établissement. On notera que, même si la nouvelle politique recommande l’utilisation des brosses à dents plutôt que des éponges pour enlever le tartre, les éponges sont encore utilisées pour les soins de fin de vie, pour garder les tissus buccaux hydratés.

Les soins buccodentaires quotidiens ne font pas que nettoyer les dents et rafraîchir la bouche. Ils améliorent aussi la qualité de la vie. Après avoir mis en place un protocole conçu spécifiquement pour offrir des soins buccodentaires efficaces (avec des produits, une éducation et un soutien adaptés), notre personnel a noté que la qualité de vie des patients s’était améliorée. Le personnel est aussi plus disposé à fournir des soins buccodentaires quotidiens aux patients. Il faudra faire de la formation continue et de la promotion pour parvenir à une acceptation totale du nouveau protocole.


REMERCIEMENTS

Les auteurs remercient Jo-Ann Lapointe-McKenzie, infirmière-chef, Deer Lodge Centre, d'avoir accepté de réviser les brouillons du présent manuscrit; Nicole Baskerville, orthophoniste, Deer Lodge Centre, et Ellen Ross pour leur contribution, ainsi que le personnel et les patients du Pavillon 5 pour leur participation.


RÉFÉRENCES

Azarpazhooh, A. et Leake, J. L. « Systematic review of the association between respiratory diseases and oral health », Journal of Periodontology, 77(9), 2006, p. 1465-1482.

Coleman, P., et Watson, N. M. « Oral care provided by certified nursing assistants in nursing homes », Journal of the American Geriatrics Society, 54(1), 2006, p. 138-143.

Pace, C. C., et McCullough, G. H. « The association between oral microorganisms and aspiration pneumonia in the institutionalized elderly: Review and recommendations », Dysphagia, 25(4), 2010, p. 307-322.

Petersen, P. E., et Yamamoto, T. « Improving the oral health of older people: The approach of the WHO Global Oral Health Programme », Community Dentistry and Oral Epidemiology, 33(2), 2005, p. 81-92.

Sarin, J., Balasubramaniam, R., Corcoran, A. M., Laudenbach, J. M., et Stoopler, E. T. « Reducing the risk of aspiration pneumonia among elderly patients in long-term care facilities through oral health interventions », Journal of the American Medical Directors Association, 9(2), 2008, p. 128-135.

Silva, M. F., dos Santos, N. B., Stewart, B., DeVizio, W., et Proskin, H. M. « A clinical investigation of the efficacy of a commercial mouthrinse containing 0.05% cetylpyridinium chloride to control established dental plaque and gingivitis », Journal of Clinical Dentistry, 20(2), 2009, p. 55-61.

Stein, P. S., et Henry, R. G. « Poor oral hygiene in long-term care », American Journal of Nursing, 109(6), 2009, p. 44-50.

Taylor, G. W., et Borgnakke, W. S. « Periodontal disease: Associations with diabetes, glycemic control and complications », Oral Diseases, 14(3), 2008, p. 191-203.

Daryl Dyck, Inf. Aut., M.SC. Inf., est infirmier clinicien spécialisé, Deer Lodge Centre, Winnipeg (man.)

Mary Bertone, Hda, B.sc.(dh), est spécialiste de la promotion de la santé buccodentaire, faculté de dentisterie, université du Manitoba, Winnipeg.

Kim Knutson, Inf. Aut., B.sc.inf., Gnc(c), est infirmière-ressource en soins cliniques, Deer Lodge Centre.

Amy Campbell, Dt.p., est diététiste clinique, Deer Lodge Centre.
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